このページを｢印刷｣してご利用下さい。※は必ずご記入下さい。FAX０６−６７０６−２６９１

FAX注文用紙
ご依頼主
(ご購入者)		 (ふりがな)
※貴　社　名
(お振込の場合：名義人)		 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　
　
※　　　　ご住所
　　　〔都道府県より〕
 　　 〒　　　　　　-
※　　ご担当者様名 　　　
※　　　電話番号 　　　　
※　　　ＦＡＸ番号 　　　　
　　　メールアドレス 　　　　　
※(お支払方法)
　どれかを○で
　囲んでください。		 銀行振込　　・　　郵便振替　　
(お届け先)
上記と異なる
場合のみ
ご記入下さい		 ※　　お届け先名称 　　
※　お届け先ご住所
　　　〔都道府県より〕		 　　
※　　ご担当者様名 　　
※　　　電話番号 　　

※振込先・納品時期は注文用紙受信後、「注文請書」返信時にお知らせ致します。
商品名(メーカ名・品番) 単価(税別) 数量 金　　額　(税別)　
(１)ＭＡ２７０Ｌ修理見積料金 ￥7,000- 　　　　１式　 　　　　　　　　￥7,000-
(２) 　　　　 　　　 　　　　　
(３) 　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　
(４) 　　 　　 　　
(５) 　　 　　 　　

　※振込手数料・郵便振替手数料はご負担いただきます。

　　(ご要望)

ＣＡＳＩＯ　　ＳＨＡＲＰ　　ＡＭＡＮＯ　　ＭＡＸ　　ＮＩＰＰＯ　　ＳＥＩＫＯ
ＨＯＭＥ　　　お問合せ　　　会社概要　　　特定商取引法表示